Автор- Fusu Larisa
ТЕРМИНЫ ТЕОРИИ ПСИХОАНАЛИЗА И ПСИХОСОМАТИКИ
Все люди соматизируют время от времени. Как пишет Марти в своей фундаментальной книге «Индивидуальные движения к жизни и к смерти», некоторые соматизации появляются неожиданно, разрешая, таким образом, сложные жизненные ситуации.
Условно все соматические симптомы в обыденной жизни разделяют на психосоматические и непсихосоматические, конверсионные и неконверсионные.
Возвращение перцептивного опыта под видом соматизации
Все, что мы воспринимаем с помощью органов чувств, вписывается внутрь нас и сохраняется внутри. Часть перцепта так и остается в головном мозге в виде мнестических следов. Другая попадает в психический аппарат. Некоторые мнестические следы получают представление в психическом аппарате и становятся репрезентациями. Соединяясь с другими репрезентациями и символизируясь, бывшие перцепции обогащают, таким образом, психический аппарат. Другие же мнестические следы, которые так и остаются в виде первичной непроработанной материи, как отмечали З. Фройд и вслед за ним В. Капсамбелис и Р.Руссийон, являются постоянным источником тревог, страданий, недифференцированных симптомов. Если мнестические следы, не ставшие репрезентациями, инвестируются, они тоже могут стать репрезентациями и интегрироваться. Одна из причин навязчивого повторения в этом и состоит, как писал З. Фройд в конце своей жизни, и позже было подчеркнуто Р.Руссийоном, в стремлении к интеграции. Лишь интегрированный психический аппарат не беспокоит и не причиняет страданий.
Одна из пациенток Р. Руссийона страдала жгучими болями за грудиной. Через какое-то время эти боли исчезли, но однажды, через несколько лет анализа, когда Р. Руссийон зашел в комнату ожидания, чтобы пригласить ее на прием, он увидел пациентку, корчащуюся от болей. Приглашая ее в кабинет, он подумал, что надо попробовать помочь ей с помощью слов, ну а затем, наверное, придется обратиться к врачу. Лежа на кушетке, пациентка продолжала испытывать боль, говорила, что ее жжет где-то то ли в пищеводе, то ли желудке и Руссийон предложил ей конструкцию, вытекающую из материала, который он услышал за предыдущие годы. Пациентка говорила, что «жжет, печет», и аналитик предположил, что когда она была маленькой, бутылочки с молоком, которые предлагала ей мать, были слишком горячими. Пациентка ответила, что она ничего об этом не знает, но ассоциативно она вспомнила, как сидит с мамой, и они вместе пьют кофе. И она добавляет, что кофе, который предлагала ей мать, всегда был обжигающим. Позже пациентка сказала, что как только аналитик озвучил свое предположение, боли тотчас же исчезли. Это пример возвращения раннего неинтегрированного перцептивного опыта.
Он может возвращаться в том числе и в виде соматических симптомов, но их невозможно отнести ни к конверсионным истерическим симптомам, ни к так называемым психосоматическим.
Все мы сталкивались с нежеланием детей идти в школу, которое выражается не напрямую, а через заявленные боли, чаще всего в животе, голове. Они ничего общего с соматизацией не имеют, но могут создавать такое впечатление. Ребенок не случайно не желает ходить в школу, возможно, он подвергается плохому обращению.
Также, как указывает Жерар Швек, травмы тела, полученные в результате ДТП не могут относиться к соматизациям.
В случае Доры, когда господин К. уезжал, у Доры пропадал голос, у нее появлялась афония. Интерпретация, данная Фройдом, известна — когда любимого нет рядом и голос не нужен. Конверсионные истерические симптомы появляются при активном участии психики и в первую очередь такого невротического механизма защиты, как вытеснение и при незначительном, но все ж таки содействии органов La complaisance d’organs décrit par Freud.
ИПСО (Парижский институт психосоматики)
Как известно, французская школа психосоматики родилась вследствие постоянных встреч и размышлений Кристиана Давида, Пьера Марти, Мишеля де МЮзана и Мишеля Фэна, во время которых они размышляли о пациентах, которые изначально обращались изначально, как соматически больные или соматизировали во время и после анализа.
Французская психосоматическая школа монистична, она воспринимает человека как психосоматическую единицу.
Психосоматическое тело – это тело влечений, поэтому тело описывается в зависимости от того места, которое оно занимает в каждой из этих психических инстанций: Я, Оно, Сверх—Я.
Тело рассматривается не как физиологическое, а как тело влечений. Как указывает К. Смаджа, в этом понимании содержится парадокс, поскольку психосоматики, работающие с соматизирующими пациентами сталкиваются с тем, что у них есть физиологичесие расстройства. Соматизация приводит к тому, что эротическое тело может стать физиологическим, но психоаналитику следует выстраивать свое понимание психосоматических феноменов не в соответсвии с физиологией органов, а с психическим функционированием. Суть работы направлена на то, чтобы улучшить или перезапустить психический аппарат, выведенный из строя, как при коротком замыкании.
Тело Я
«Тело Я, пишет К. Смаджа, это тело, чьей референцией является восприятие. Оно, как и Я, может быть и сознательным и бессознательным. Согласно логике фройдовского определения Я, связь Я с поверхностью тела – особая связь. Для Фройда соматическое в целом бессознательно, при этом Я для него, прежде всего, телесно. Я формируется из восприятий, которые идут из двух источников: из внешнего мира и с поверхности тела, которое для Фройда было вторым внешним миром. Пока человек здоров, только поверхность тела чувствительна для Я и для сознания, соматические функции при этом неслышны и бессознательны. Стоит человеку заболеть, больные органы становятся чувствительными для восприятия Я.
Тело Оно
Сома, прежде всего, связана с Оно. Взаимоотношения тела и Оно описаны Фройдом в 1932: «Оно…хаос, бурлящие возбуждения…одним концом Оно открыто соматическому». Психическое Оно простирается вплоть до сомы также как соматическое получает представление в Оно. Психическое представление получают не соматические функции, проходящие через Оно, а влечения. Именно поэтому психоанализ и психосоматика учитывает не первый уровень организации тела – физиологический, а второй – уровень влечений. Таков подход Парижской школы психосоматики.
Тело Сверх-Я
Как пишет К. Смаджа, «ассоциировать тело со Сверх-Я может показаться странным», однако его опыт работы с пациентами позволяет ему утверждать, что пациентам свойственно проецировать качества Сверх-Я на больное тело. Заболев, люди интерпретируют свои болезни или обострения как наказание, особый знак судьбы, или как то, что некие благоволящие и поддерживающие силы их покинули. При выздоровлении они говорят о счастливой судьбе и о благоволящей поддержке неких сил. Подробнее в статье К. Смаджа «Модель влечений».
В своей работе нам часто приходится слышать от соматизирующих пациентов, особенно от заболевших тяжелыми заболеваниями, жалобы на неотвратимость и безжалостность судьбы, на кару небес, невезение. Недавно на одном из семинаров мы обсуждали случай Андре из статьи Жака Пресса «Судьба и предназначение». Череда нарциссических потерь привела к онкозаболеванию, но Андре говорил, что это наказание неких сил, злая судьба. Терапия помогла превратить ему судьбу в предназначение.
Главное и принципиальное отличие монистической психоаналитической психосоматики (при которой человек воспринимается как психосоматическая единица) от дуальной психо-соматической (термин пишется здесь через дефис не случайно – дефис подчеркивает отношение к душе и телу, понимаемыми как
разделенные между собой) медицины (сочетающей патофизиологию с некоторыми психоаналитическими концепциями) в том, что интерес клинициста
связан не с симптомами, не с заболеванием, а с психическим функционированием заболевшего.
Представители ИПСО (Парижского института психосоматики) заметили, что важны не симптомы и заболевания, а функционирование заболевшего человека. Отныне интерес психоаналитиков направляется не на симптомы и нарушения, не на болезнь, а на заболевшего человека, на его психическое функционирование.
Французская психосоматическая школа отмечает, что у каждого человека есть три пути, три возможности совладания с возбуждением (которое может перерасти в травмы):
1. Психический (ментализация/психизация, -- формирование репрезентаций, сновидений, бессознательных фантазий, символизация, проработка).
2. Поведенческий (моторная разрядка, навязчивое повторение травмы).
3. Соматический (соматизация).
Если первый, психический путь недоступен (либо перегружен, либо выводится из строя как при коротком замыкании), возможна разрядка через второй, поведенческий путь, но когда и этот путь перекрыт, происходит соматизация. В таких случаях мы имеем дело с соматическим решением. Исцеление нередко идет в обратном порядке – от третьего, соматического решения ко второму и лишь затем к первому. Ж. Швек привел случай ребенка, страдающего астмой. Его отправили в ИПСО, поскольку астматические приступы участились и стали появляться астматические статусы. Статусы исчезли достаточно быстро, через какое-то время астматические приступы стали урежаться, затем полностью исчезли. Одновременно менялось и поведение ребенка, который из послушного и предсказуемого стал активным, подвижным и непослушным. Приступы и вовсе прекратились, но родители были очень недовольны и потребовали, чтобы аналитик вернул ребенку приступы: «тогда, по крайней мере, мы знали, что делать, а сейчас он стал неуправляемым».
Вначале психоаналитики обращали внимание на конверсионные истерические симптомы, содержащие скрытый, бессознательный смысл (как афония Доры). Нахождение этого смысла и следующая за этим переработка приводили к исцелению. Как указал Жерар Швек на одном из своих семинаров в Москве в 2014 году, по мнению основателей французской психосоматической школы Марти, Фэна, де Мюзана, Кристиан Давид, соматические болезни появляются не из-за избытка, а из-за недостаточности скрытого бессознательного смысла. Соматический беспорядок, который устанавливается вследствие дезорганизации и ведет к появлению заболевания, которое не только не является носителем бессознательного смысла, который символизируется, а наоборот, является выражением нехватки средств символизации. В отличие от пациентов, создающих истерические конверсионные симптомы, конфликты соматизирующих пациентов не ведут к появлению фантазмов, сновидений, переносных явлений, или к созданию симптомов, а выражаются в негативе на ментальном уровне, что увеличивает риск соматической дезорганизации. Следует отметить, что у таких пациентов конфликты редко бывают внутренними, чаще всего внешними.
Еще Фройд обратил внимание на разницу между соматизацией при истерии и при актуальных неврозах. Как повторял Жерар Швек и на последующих своих семинарах, дебаты, касающиеся границ между истерией и психосоматикой, не прекращаются.
Андре Грин говорил о том же самом, когда писал о хиазме, о наличии перекрестка между клиникой истерии и пограничными случаями.
При истерии конверсионные симптомы являются символическим и сверхдетерминированным выражением, которое появляется благодаря психической репрезентации. Соматические нарушения у больных истерией связаны с психическим процессом, который может быть интерпретирован в анализе, в то время как при актуальных неврозах соматические нарушения зачастую являются прямой соматической разрядкой без какого бы то ни было эротического удовольствия. Поскольку полностью отсутствует какая бы то ни было психическая проработка, у таких соматических нарушений не может быть никакого бессознательного смысла.
Психосоматика у Фройда
Как пишет К. Смаджа в своей книге «Оператуарная жизнь», Фройд не исследовал психосоматику напрямую, но в его творчестве мы можем найти и описать четыре вида соматических симптомов: конверсионные истерические симптомы, соматические симптомы при актуальном неврозе, ипохондрические симптомы и органические заболевания. Для появления истерического конверсионного симптома необходимо наличие постэдипового Сверх-Я, как и в целом Эдиповой организации, наличие динамического бессознательного, способность к вытеснению и к символизации. Истерический конверсионный симптом является продуктом психического аппарата при содействии органов, как на это указывал Фройд.
Соматические симптомы при актуальных неврозах – это функциональные нарушения классической медицины. Речь идёт о гипер или о гипофункционировании различных соматических функций. В отличие от истерических конверсионных симптомов, не сопровождающиеся страхом, эти симптомы обычно страхом сопровождаются.
Ипохондрические симптомы появляются с метапсихологической точки зрения, по мнению Фройда, из-за стаза либидо, а именно нарциссического, которое на уровне психики не нашло никакого применения, поэтому произошла телесная проекция.
Органические заболевания рассмотрены Фройдом на двух уровнях.
Первый был связан с нарциссическим регрессом, который появляется после того, как устанавливается соматическая болезнь. Происходит возврат эротических объектных инвестиций к больному органу, для Фройда это механизм, который регулирует болезнь. Клод Смаджа отмечает, что эта его идея является репризой гипотезы Ференци о патоневрозе.
Второй уровень исследования органической болезни касается его генезиса в соответствии с теорией влечений. После 1920 г. Фройд пишет о том, что если влечения развязываются и длительное время не появляется возможность их нового связывания, то одним из последствий этого является появление органического заболевания. Он подчеркнул загадочные и парадоксальные отношения между патологическими состояниями тела и психопатологическим состоянием. Фройд обратил внимание на то, что травматический невроз не появляется, если поражается тело, а также, что прежде, чем появляется соматическая болезнь, происходит стирание психической продукции. Такое стирание психической продукции, включая патологическую, длительное время вводило в заблуждение психиатров, которые заметили, что появление соматических заболеваний у больных шизофренией приводило к исчезновению шизофрении. Психиатры описали феномен, но неверно его истолковали. Все происходило как раз наоборот – прежде, чем появится соматическое заболевание, происходит стирание психической продукции. Именно на это и обратили внимание психиатры – на исчезновение продуктивной психической симптоматики в виде галлюцинаций, бреда, онейроида. Однако они пришли к ложному заключению, что соматические заболевания исцеляют от психоза. Это имело тяжелые последствия для всех психбольных, которых пытались лечить, заражая их малярией и другими инфекционными заболеваниями, применяя препараты, повышающие температуру, инсулиновые комы. Следует отметить, что не обошлось и без ненависти в контрпереносе , которую подчеркнул в своей одноименной известной работе Винникотт, написанной ещё в 1947 году. Такие негуманные методы лечения, особенно электросудорожная терапия, связаны также со злостью и ненавистью, которые психиатры испытывают к своим пациентам, но не осознают. Все, что не осознается – проигрывается, в том числе и виде жестоких методов лечения.
Представители французской психосоматический школы описали явление стирания психической продукции, как патологической, так и здоровой, и назвали его прелюдией. «Перед каждой соматизацией происходит исчезновение или как минимум уменьшение психической продукции. Такое стирание проявляется в клинике особым видом депрессии, названной эссенциальной, особым качеством мышления, названным опературным и снижением фантазматической продукции», - пишет Клод Смаджа в «Оператуарной жизни». Вопрос о скрытом смысле симптомов пересматривается. Авторы обращают внимание не на метапсихологию, а прежде всего на экономическую точку зрения. При этом было обнаружено, что происходит деградация структур, создающих смысл
Соматически болезни появляются либо в результате регресса, либо в результате психосоматического развязывания.
Регресс
Регресс наблюдается у пациентов, которые в своем психическом функционировании ближе к невротически организованным личностям. Соматизации появляются в результате событий, которые появляются либо в любовной жизни, либо в профессиональной или социальной. Это происходит в тех случаях, когда не наблюдается никаких реакций психического порядка. Он сам или окружающие его люди могут заметить изменение его характера или обычного поведения. Вслед за этим появляется соматизация. Почему это происходит? Вот как объясняет это К. Смаджа: психический аппарат выводится из строя как при коротком замыкании. Вместо психической реакции на событие появляется соматическая. Диалог происходит между внешними событиями и сомой. Метапсихологию этого явления К. Смаджа объясняет следующим образом: соматическое событие появляется в результате перцептивного события. Опыт показывает, что такая перцепция имеет значение утраты. Она ведёт к травматическому состоянию, которое с одной стороны активизирует и предыдущие нарциссические раны, а с другой стороны тормозит актуальное психическое функционирование, ведёт к его застыванию, особенно предсознательную часть. Обычно перцепции трансформируются в репрезентации и пребывают в латентном состоянии в предсознательном, а ночью, во время сна эти латентные мысли вместе с вытесненными бессознательными содержаниями участвуют в создании онирической продукции – сновидения. «А у нашего пациента наоборот, пишет К.Смаджа, все происходит так, как будто под влиянием травматического состояния психическое функционирование переполняется и лишается способности к связыванию. Вследствии нарциссической раны и утечки нарциссического либидо происходит временная утрата нарциссического либидо внутри предссознательного и бессознательного. Однако именно это нарциссическое либидо и представляет собой ту энергию, благодаря которой происходит перемещение между репрезентациями внутри подсознательного. Вместо работы по связыванию, которая оказывается недостаточной, психический аппарат прибегает к повторению, для того, чтобы справиться с эксцессом травматического возбуждения. При этом, объектное либидо которое не используется на психическом уровне возвращается к своим соматическим истокам». Таков механизм соматического регресса, описанный Клодом Смаджа . Мы можем обращать внимание, что соматизация, которая появляется из-за соматическая регресса, является сохраняющей либидо.
Психосоматическое развязывание
Как отмечает Клод Смаджа, здесь мы находимся в совершенно другой клинической атмосфере, где царит психическая спокойствие. Такой пациент живёт оператуарной жизнью. Он не чувствует себя подавленным или грустным, но говорит что он «не в форме». Он живёт в комформном мире, и у него конкретное мышление, ограниченное настоящим. Отношения, которые он строит всегда с аналитиком, обычно неэмоциональные, функциональные отношения, ничем не отличающиеся от обычного медицинского отношения. Такой пациент не способен ассоциировать, его мышление не поддержано бессознательными фантазиями и его интересуют лишь рецепты и способы их использования. Он устроен так, что ему трудно представить, что другой отличается от него самого. Вместо психической драматизации при столкновении с событием, ввергающим его в травматическое состояние, у такого пациента обнаруживается изменение соматического состояния. Чаще всего это злокачественные, тяжелые, прогрессирующие соматизации, нередко ведущие к смерти. Тяжелые соматизации появляются у людей, живущих оператуарной жизнью. Как указывает Клод Смаджа, операторная жизь это психпатологическая совокупность состоящая из эссенциальной депрессии, оператуарного мышления и поведения.
Эссенциальная депрессия
В 1963 году выходит работа Пьера Марти «Эссенциальная депрессия», в которой автор описывает, казалось бы, новый вид депрессии – депрессию без экспрессии, без симптоматического выражения, по крайней мере явного, но эта депрессия присутствует в сердцевине любой и всякой депрессии. Сами пациенты редко нам нее жалуются, лишь говорят, что чувствуют себя «обесточенными», «не в форме», «быстро устают». На приеме у них погасший взгляд, сами они могут выглядеть девитализированными, обезжизненными, но из-за парадоксального сочетания с гиперактивностью и перевозбуждением могут создавать обманчивое впечатление людей в тонусе.
Эссенциальная депрессия появляется в результате утраты либидо, поэтому чаще всего либидинальная нехватка, если не бросается в глаза, то ощущается аналитиком. Утрата либидо - неизменный результат нарциссических ударов. Обычно в личной истории таких пациентов обнаруживается множество ранних нарциссических травм, что делает их особенно хрупкими и беззащитными перед нарциссическими ударами. Любая актуальная нарциссическая травма ведет к нарциссической утечке и оживляет другие, особенно ранние травмы. Эссенциальная депрессия – неотъемлемая часть, сердцевина любой депрессии и отличается от классической депрессии отсутствием чувства вины, идей самообвинения, самоуничижения, грусти, печали. Она может выражаться клинически лишь снижением жизненного тонуса, плохим общим состоянием и постоянными недомоганиями (Smadja, 2016). Пациенты отмечают, что они «не в ресурсе», «не в форме», иногда говорят об усталости. Хроническая усталость, хроническое напряжение, хронический стресс – частые саттелиты оператураности.
Эссенциальная депрессия отличается от классической депрессии отсутствием позитивной симптоматики при обилии негативной, свидетельствующей, по мнению А. Грина (Grenn, 1993), о работе негатива – дезобъектализации, стирании работы психического аппарата.
Оператуарное мышление
Оператуарное мышление сверхинвестирует реальность, это защищает пациентов от тревоги, которая связана с нехваткой репрезентаций и бессознательных фантазий. Фундаментальным элементом развития оператуарного мышления является подавление галлюцинаторной реализации желания. Также у таких пациентов обнаруживается нехватка аутоэротизмомов, императив конформности Я, давление Я-идеала и преждевременно развитого Я, описанного Мишелем Фэном. Ранее развитие автономности приводит к тому, что такие люди сверхадаптированы к социальной реальности и к её требованиям. Индивидуальнасть подчиняется коллективным нормам и штампам и поэтому стирается. Развязавшиеся влечения не могут быть связаны вновь потому, что для этого не хватает либидо, именно оно и связывает. Деструкции высвобождается. Клод Смаджа описывает две судьбы свободной деструкции. Первая – нарушение регуляции физиологических функций. Вторая ведёт к повороту влечения к смерти, которое находится в развязанном состоянии к защитным механизмам и противовозбуждению. Часть влечения к смерти служит для создания самоуспокоительных процедур которые используют в основном моторность а также рациональное мышление для того чтобы справиться с травматическим взрывом.
При оператуарности отмечается недостаточность и хрупкость первичного нарциссизма из-за нехватки ранних материнских инвестиций; изначальная либидинальная слабость, из-за которой в дальнейшем влечения будут с легкостью развязываться при любой травме; конформизм; хроническая усталость, снижение тонуса жизни, бессонница, постоянное напряжение, состояние хронического стресса. Такие люди живут под давлением Идеала Я, устремляющих их к постоянному перфекционизму. Сниженная циркуляция между психическими инстанциями первой топики (сз-вс, псз, бсз) приводит к тому, что человек живет будто отрезанный от своего собственного опыта, от своих переживаний, от своей личной истории; коллапс предсознания приводит к низкой способности к репрезентированию, символизированию, к слабой ассоциативной деятельности, поэтому у таких людей обнаруживается слабая ментализация/психизация.
Они редко видят сны. Вместо сновидений у них отмечаются кошмары, в которых повторяются реально пережитые травматические ситуации во всей их перцептивно-сенсорной реальности. В целом сновидения таких людей бедны, редуцированы, лишены своего ониризма.
Нарциссичесая утрата и соматизация
Судьбу каждого из нас определяют влечения – влечение к жизни и влечение к смерти. Как известно, до 1920 года Фрейд противопоставлял сексуальные влечения влечениям к самосохранению, но затем его внимание сосредоточилось вокруг взаимодействия двух важнейших сил, управляющих нашей жизнью – влечения к жизни и влечения к смерти. Либидо принято делить на нарциссическое (направленное на себя) и на объектное (направленное на объекты, которые становятся любимыми лишь будучи инвестированы нами ).
Решение вопроса выхода из травмы является постоянной задачей человека на протяжении всей его жизни. Начиная с первогоря, сначала младенец, затем ребенок, позже взрослый непрестанно пытаются проделать работу горя при каждой потере, на каждом этапе своей жизни; поскольку это длительная работа и как пишет Фройд в известной работе «Горе и меланхолия», она сопровождается невыносимой душевной болью, далеко не каждому и не всегда она удается. Непроделанная работа горя всегда оставляет заметные следы в душе, ее следы улавливаются при каждой депрессии; неоплаканные горести – важнейшие причины душевных страданий, нарушенного поведения и соматизаций. Марти с командой провели исследований женщин, которые ожидали операцию по поводу опухоли в груди, После одного интервью основываясь лишь на психическом функционировании пациенток, удалось с большей долью вероятности предсказать раковые у них опухоли или нет. У всех пациенток с раковыми оп были обнаружены старые и новые неоплаканные потери, жизнь под эгидой идеала Я, слабая ментализация, невроз характера с истерическими чертами (но не симптомами).
В целом, к соматизациям чаще приводят ситуации нарциссических потерь. Удар по самолюбию, самоуважению, потеря работы приводят к ним чаще объектных потерь (смерть любимого человека, разлука с ним).
После неожиданной смерти любимой дочери Софи в 1920 году Фройд сказал Ференци: «Смерть ребенка – это ужасная пощечина судьбы, тяжелый нарциссический удар. То, что принято называть горем, приходит лишь позже».
Изучение случая Матильды (П. Марти) также позволяет отметить начало заболевания пациентки не после объектной потери, а после нарциссического удара. Матильда связывает свои соматизации с братом. Любимый младший брат пациентки, которого она пестовала, попадает в тюрьму, но страдания Матильды связаны не с разлукой с ним (не с объектной потерей), а с тем, что она оказалась плохой воспитательницей для своего брата. Ее допрос в полицейском участке лишь усилил ее нарциссические страдания.
Соматизации (Фрейд заболел после смерти друга, которого он не смог излечить, Матильда – обнаружив собственную несостоятельность в качестве воспитательницы, мои пациенты М. и И. – после нарциссических ударов, когда, по их мнению, супруги посчитали их недостаточно хорошими и привлекательными и предпочли им других) чаще всего связаны не с объектными потерями, а с нарциссическими, и у таких пациентов в переживаниях звучат не объектные потери, а страдания из-за собственной неполноценности, ущербности. Соматизации, как правило, появляются вследствие потери не объектного, а нарциссического либидо.
Психосоматический парадокс
Как в психиатрической, так и в общемедицинской практике отмечается категория пациентов, у которых соматизация, даже тяжелая, вопреки ожиданиям, приводит к повышению их настроения.
Этот транзиторный феномен был назван Клодом Смаджа «психосоматическим парадоксом» (Смаджа, 2014). Психосоматический парадокс, сопровождающийся активностью, выраженным оживлением, душевным подъемом, приливом сил, следует отличать от маниакального состояния, в том числе и от «белой мании» Дюпарка, от реактивной мании (Белокрылов, 1997), от состояний, несколько сходных по поверхностным клиническим проявлениям, но сильно отличающихся при пристальном рассмотрении. В отличие от маниакальных реакций и состояний при психосоматическом парадоксе аффективная сфера не затрагивается, отмечается лишь двигательная гиперактивность, настроение не повышается; нет ускоренной речи и мышления, отсутствует «скачка идей»; не обнаруживается завышенной самооценки, повышенной отвлекаемости, характерных для маниакальных состояний. Маниакальные состояния сходны с гиперактивностью пациентов с психосоматическим функционированием тем, что в обоих состояниях случаях наблюдаются повышенная активность в двигательной сфере, извращение инстинкта самосохранения со снижением потребности в еде и сне, могущие привести к истощению иммунной системы. Психические расстройства при истинных маниакальных состояниях во многом определяются интенсивностью психотравмирующего воздействия и варьируют в широком диапазоне расстройств от невротического до психотического уровня (Белокрылов, 1997).
Следует подчеркнуть, что эти состояния – психосоматической гиперактивности и маниакальное состояние – абсолютно отличны метапсихологически. В основе маниакального состояния (которое является защитой от депрессии) находится отрицание болезни и ее опасности. При психосоматическом парадоксе болезнь не отрицается, наоборот, пациенты прекрасно отдают себе отчет в том, что они больны и насколько они больны. К. Смаджа (Смаджа, 2014) приводит случаи, когда раковые пациенты начинали чувствовать себя гораздо лучше, как только узнавали о том, что у них появились метастазы. Отчасти это объясняется тем, что присутствующая у них до заболевания или обострения безобъектная депрессия становится объектной за счет появления нео-объекта – больного органа (Kapsambelis, 2016). Важную роль в облегчении состояния пациентов с психосоматическим парадоксом играет присутствующая у них до болезни эссенциальная, то есть безобъектная, депрессия. При соматизации эссенциальная депрессия, характеризующаяся снижением витального тонуса, отступает (правда, ненадолго).
Новое чувство кажущегося благополучия органически связано так же и с тем, что Марти и Смаджа называют «медицинской функцией»: врачебными осмотрами, сбором анамнеза, анализов, интересом к персоне больного, к его физиологическому и, нередко, психическому функционированию. Интерес к пациенту, инвестирование со стороны медперсонала напитывают нарциссически психосоматических больных, нередко с изначально дефицитарным первичным нарциссизмом. Психосоматический парадокс зиждется на новой экономической данности, строящейся из метапсихологических отношений, с одной стороны, между первичной нарциссической нехваткой при эссенциальной депрессии и, с другой стороны, вторичным нарциссическим преимуществом, следующим за соматизацией. Этот эволюционный путь хорошо соответствует конъюнктуре психосоматического парадокса, так как парадоксальное измерение исходит из того факта, что соматическая болезнь может послужить сохранению индивида и его реконструкции, реорганизации. Именно больной орган или заболевание являются тем организующим центром, вокруг которого пациент может реконструировать себя, инвестируя больной орган или само заболевание. Больной орган становится объектом для пациента, а, как известно, развязанные влечения (приведшие к появлению тяжелой соматизации) могут вновь соединиться лишь на объекте. Такого рода соматизации были названы Марти «реорганизующими соматизациями». Медицинский уход и забота родных приводят к дополнительному нарциссическому подъему. Благодаря заболеванию пациент обретает значимость, становится более ценным, что значительно подпитывает его здоровый нарциссизм.
Другое объяснение психосоматического парадокса пациентов с психосоматическим функционированием связано с тем, что у них нередко обнаруживается моральный мазохизм (Grenn, 1993, p. 12–13; GuttieresGreen, 1999, p. 21–23; Smadja, 2016, p. 37–39) вкупе с бессознательным чувством вины. Неслучайно такими пациентами болезнь воспринимается как наказание, быстро снижающее чувство вины (правда, лишь временно) и приводящее к значительному облегчению.
Пациентка К. узнала о раке груди случайно при медосмотре, ей сразу предложили госпитализацию, но К. в больницу не спешила, тем более что, узнав о тяжелом диагнозе, она испытала душевный подъем: «На душе было легко, появилось много сил, я не уставала, как раньше. Хотелось работать, я прошла интервью и устроилась на работу. Я все успевала и не уставала. Навещала подруг, которых давно не видела, начала заниматься фитнесом». К. была прооперирована, ей удалили одну грудь, затем сразу провели лучевую терапию, так как были обнаружены метастазы. Находясь в больнице, еще до операции, К. «целенаправленно занялась исследованием психики больных», поскольку предполагала, что ее повышенное настроение, появившееся после объявления диагноза, было не совсем нормальным. Оказалось, что и некоторые другие пациентки испытали что-то подобное. Это ее успокоило: «Я поняла, что я не такая уж сумасшедшая». Тогда же она начала искать объяснение своей болезни, воспринятой ею как Божья кара: «Я соблазняла грудью мужчин, поэтому мне и удалили одну грудь». Позже эти ее квазибредовые идеи видоизменились: «Я не хотела кормить грудью своих детей, вот мне и отрезали ее». Во всех толкованиях болезнь понималась ею как наказание, что указывает на бессознательную вину.
Важной знаковой чертой «психосоматических» заболеваний, которая отличает их от конверсионных истерических симптомов, является изначальное отсутствие скрытого, бессознательного смысла у первых. Правда, сами больные нередко пытаются найти объяснение, но речь идет о рациональном, сознательном поиске скорее объяснения, нежели смысла. Во время терапии благодаря вторичной истеризации (Швек, 2016, с. 11–114), свидетельствующей о хорошей работе, ведущей к невротизации, могут появиться и бессознательные смыслы, но к излечению это не приводит, и это нас не удивляет – не они были причиной болезни. А вопрос о том, найдены ли эти смыслы пациентами или они навязаны терапевтом остается открытым.
